Особенности диагностирования узлового зоба в Украине.

В начале июня в Харькове прошла 57-я научно-практическая конференция, называющаяся «Украинская школа эндокринологии». Мероприятие организовано Институтом проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского, входящего в состав НАМН Украины. В ходе конференции ведущие эндокринологи Украины и других стран представили доклады на тему современных подходов к лечению и диагностике эндокринологических заболеваний. Также было уделено немало внимания вопросам лечения осложнений после таких болезней.

Конференцию начал Ю.И. Караченцов, профессор, д-р мед. наук, директор учреждения, организовавшего мероприятие. Его доклад был посвящен проблеме узлового зоба. Докладчик акцентировал внимание на том, что на сегодня в Украине отсутствуют единые подходы к лечению и диагностике указанного недуга. Сейчас для диагностирования узловой патологии ЩЖ (щитовидной железы) используют:

• · клинико-лабораторные методы;
• · физикальное обследование;
• · УЗИ;
• · ТАПБ (тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию);
• · интраоперационные морфологические диагностические методы;
• · определение малигнизационных маркеров (молекулярных, иммуноцито- и иммуногисто-химических).

Каждая из указанных методик обладает и плюсами, и минусами. Точность диагностики посредством пальпации ЩЖ довольно низкая (38-63%). Несмотря на это, именно данная методика остается важным способом первичной диагностики. Низкая чувствительность пальпации компенсируется довольно высокой специфичностью, ведь позволяет определить только большие узлы, важные для клинической картины.

Большинство обнаруженных узлов ЩЖ имеют бессимптомную природу. Но отсутствие каких-либо клинических проявлений не означает, что у пациента нет рака ЩЖ. Необходимо помнить, что вероятность малигнизации растет в случае ограничения подвижности узла, плотной его консистенции, быстрого увеличения, наличия одышки, шейной лимфаденопатии, дисфагии, дисфонии.

Клинико-лабораторное исследование для диагностики рака ЩЖ не является достаточно информативным, поскольку результаты гормональных, биохимических и клинических исследований имеют минимальное значение в практическом контексте. Больше информации способна дать ультрасонография. Точность данной методики составляет 64-81%, чувствительность – 53-91%, а специфичность варьируется в диапазоне 21-80%. Ультрасонографию следует применять в качестве скрининга раковых опухолей ЩЖ. К факторам риска принадлежат такие параметры лимфоузлов:

• · неправильная форма;
• · гипоэхогенность;
• · нечеткие контуры;
• · усиление васкуляризации;
• · наличие микрокальцинатов;
• · увеличение регионарных узлов;
• · извилистость сосудов.

Но, несмотря на систематическое совершенствование подобной техники, нельзя считать УЗИ методом, который позволяет однозначно определить наличие злокачественных образований в ЩЖ.

По оценкам экспертов, стандартная ТАПБ не позволяет дифференцировать зло- и доброкачественные опухоли в 15-30%. При узловом зобе также не всегда, получается, пунктировать все имеющиеся узлы, и далеко не во всех случаях можно получить необходимое количество клеток.

Диагностическую точность данной методики можно повысить посредством иммуноцитохимического определения некоторых маркеров, а именно дипептидиламинопептидазы IV и тиреоидной пероксидазы. Но в Украине указанные методики используются крайне редко. Согласно рекомендациям АТА, нельзя использовать маркеры злокачественности, если тиреоидногоновообразование имеет неопределенный злокачественный потенциал.

Некоторые исследователи считают, что одним из эффективнейших диагностических параметров является повышение концентрации тиреоглобулина в сыворотке. Но указанный элемент можно считать надежным диагностическим показателем только в конкретных ситуациях, когда исследуется сыворотка крови пациента, которому дифференцировали рак ЩЖ, полностью удалили данную железу и провели терапию с применением радиоактивного йода.

Также считается эффективным определение галектина-3 и 1, кадгеринового комплекса, кальцитонина, протоонкогенов, цитокератинов 20, 13, 6, 1, 19, 7, и 5, некоторых маркеров малигнизации. В случае медуллярного рака ЩЖ достоверным маркером служит динамическое определение концентрации кальцитонина. Дополнительными диагностическими критериями может выступать обнаружение мутаций хромогранина А, онкогена СЕА, RЕТ-онкогена. Экспрессия RЕТ/РТС в тканях форм РЩЖ (дифференцированных) означает наличие злокачественного процесса и показывает степень его агрессивности.

Суммарная точность лабораторных, инструментальных и клинических методик диагностирования узлового зоба в плане определения морфологического происхождения пролиферационного очага в ЩЖ не превышает 80% даже по максимальным подсчетам. Правильный диагноз до операции устанавливают только у 56% пациентов, имеющих онкозаболевания ЩЖ. 45% больных, которым на предоперационной стадии был диагностирован рак ЩЖ, как оказывается, имеют другую патологию доброкачественной природы.

Для решения проблемы дифференциального диагностирования узлового зоба можно применить интраоперационные морфологические методики исследования, диагностическая точность которых составляет 90-97%, чувствительность – 78-92%, а специфичность – достигает 90-100%. 

Журнал "Здоровье Украины" №15-16 август 2013